Wycofanie zgody na przetwarzanie danych osobowych

Wycofanie zgody na przetwarzanie danych osobowych

Oświadczam, iż wycofuję zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu ………………………………............................................................................................ przez

.…………………………………..……………………………………………………… …….………………………………………………………. (nazwa i siedziba Administratora).

Przyjmuję do wiadomości, że wniosek będzie skuteczny dopiero po zweryfikowaniu mojej tożsamości.

……………………..                                                                                  …………………

  Data i miejscowość                                                                                            Podpis

Wypełnia Administrator

Tożsamość Wnioskodawcy została zweryfikowana pozytywnie.

    …….............................................................……………………….....

 Data i podpis osoby uprawnionej przez Administratora