Wniosek o zmianę danych osobowych

Wniosek o zmianę danych osobowych

Dane Wnioskodawcy (osoby, której dane dotyczą)

Imię i nazwisko: ……………………. 

Adres zamieszkania: ………………….

Nr tel.: …………………….

e-mail: ……………………..

Zwracam się z prośbą o zmianę moich następujących danych osobowych: (zaznaczyć właściwe pola i podaj obok nowe poprawne dane)

• Imię: ……………
• Nazwisko: ….………..
• Dokument tożsamości: ………………….
• Adres zameldowania: …………………..
• Adres zamieszkania: ……………………
• Adres do korespondencji: …………………..
• Telefon komórkowy: ……………………….
• Adres e-mail: …………………………
• Inne (prosimy podać jakie): ……………………………………………………………. 

Oświadczam, że powyżej wskazane dane zgodne są ze stanem faktycznym.

Przyjmuję do wiadomości, że wniosek będzie skuteczny dopiero po zweryfikowaniu mojej tożsamości.

……………………..                                                                                  ………………

Wypełnia Administrator

Tożsamość Wnioskodawcy została zweryfikowana pozytywnie.

     ……………………………................................................

Data i podpis osoby uprawnionej przez Administratora