Wniosek o udzielenie informacji w zakresie przetwarzania danych osobowych

Wniosek o udzielenie informacji w zakresie przetwarzania danych osobowych

 

Dane Wnioskodawcy (osoby, której dane dotyczą)

Imię i nazwisko: ………………………… 

Adres zamieszkania: ………………………

Nr tel.: ………………………..

e-mail: …………………………..

 

Zwracam się z prośbą o: (zaznaczyć właściwe pola)

  • potwierdzenie, czy moje dane są przetwarzane,
  • dostarczenie kopii moich danych osobowych,
  • informację o celu przetwarzania moich danych osobowych,
  • informację o kategoriach przetwarzanych danych osobowych,
  • informację o odbiorcach moich danych osobowych,
  • informację o przewidywanym okresie retencji moich danych osobowych,
  • informację w zakresie prawa do sprostowania, usunięcia, ograniczenia lub sprzeciwienia się przetwarzaniu moich danych osobowych oraz do złożenia skargi do Urzędu Ochrony Danych Osobowych,
  • informację odnośnie źródła pozyskania moich danych osobowych (jeżeli nie zostały one uzyskane ode mnie),
  • informację, czy moje dane osobowe wykorzystywane są w zautomatyzowanym procesie podejmowania decyzji mającym skutki prawne dla mnie (w tym profilowaniu), a jeśli tak, to proszę o wskazanie jego zasad i konsekwencji dla mnie,
  • informację, czy moje dane osobowe przekazywane są za granicę, a jeśli tak, to jakie środki bezpieczeństwa są stosowane w zakresie ich przekazywania

 

Przyjmuję do wiadomości, że wniosek będzie skuteczny dopiero po zweryfikowaniu mojej tożsamości.

 

……………………..                                                                                  ………………

  Data i miejscowość                                                                                         Podpis

 

Wypełnia Administrator

Tożsamość Wnioskodawcy została zweryfikowana pozytywnie.

 ………………...............................................................……………..

Data i podpis osoby uprawnionej przez Administratora