Wniosek o przeniesienie danych osobowych
Wniosek o przeniesienie danych osobowych
Dane Wnioskodawcy (osoby, której dane dotyczą)
Imię i nazwisko: …………………...
Adres zamieszkania: …………………..
Nr tel.: …………………..
e-mail: ……………………….
Zwracam się z prośbą o: (zaznacz właściwe pola)
- bezpośrednie przesłanie moich danych osobowych do ………………………… ……………………………………………………………………………………….…. (nazwa i siedziba nowego administratora)
- udostępnienie moich danych osobowych w celu przesłania ich innemu administratorowi
Przyjmuję do wiadomości, że wniosek będzie skuteczny dopiero po zweryfikowaniu mojej tożsamości.
…………………….. …………………
Data i miejscowość Podpis
Wypełnia Administrator
Tożsamość Wnioskodawcy została zweryfikowana pozytywnie.
…………………………….........................................................
Data i podpis osoby uprawnionej przez Administratora